Kollojen Doku Hastalıkları
Prof.Dr.Özcan Aşçıoğlu,
1- LUPUS ERİTEMATOZUS
Lupus eritematozusu, en sık eklemleri ve deriyi tutan, ancak böbrekler merkezi sinir sistemi gibi hayati organları da tutabilen, ana lezyonu vaskulit olan, nedeni bilinmemekle beraber patogenezinde otoimmünitenin önemli rol oynadığı bir hastalık olarak tanımlayabiliriz.
Bu otoimmün hassasiyeti güneş, enfeksiyon ve prokaniamid, hidralazin gibi bazı ilaçlar alevlendirirler. Vakaların 2/3'ü kadınlarda görülür. Başlıca üç klinik formda kendini gösterir:
1- Kronik Diskoid Lupus Eritematozus (KDLE)
2- Subakut (Intermediate) Kutanöz Lupus Eritematozus (SKLE)
3- Sistemik Lupus Eritematozus (SLE)
1- Kronik Diskoid Lupus Eritematozus
Yüz, boyun ve eller gibi derinin güneş gören yerlerinde, keskin sınırlı eritem, sıkıca yapışık skuamlar, telenjiakteziler ve atrofi ile karakterize tipik görünümde bir hastalıktır.
Klinik
Yüz gibi bölgelerde disk şeklinde eritemli plaklar halinde başlar. Sonra bu plakların üzerleri skuamlarla örtülür. Skuamlar altındaki derinin follikülleri içerisine çivi gibi girdikleri için kazımakla kolayca dökülmezler. Koparılmadan bu skuamlar kaldırılacak olursa alt yüzeyinde kıl orifisine döşemeci çivisi tarzında girmiş keratotik çıkıntılar görülür (çivi belirtisi). Diğer önemli bir bulgusu da lezyon geçtiği vakit ortadan atrofi ve hipopigmantasyon bırakarak çevreye doğru ilerlerler. Ortadaki atrofik kısım travmatik edilirse, basıya bağlı hassasiyet ve ağrı hissedilir (Signe de Besnier).
Yüzdeki lezyonların, ilerleyerek, birbirleriyle birleşmesi sonucu, gövdesi burun olmak üzere bir kelebek şekli alması da patognomoniktir. Zamanla lezyon çevresinde hiperpigmantasyon gelişir. Bu şekilde gelişmiş bir plakta, atrofo-sikatrisyel sahalar, hipopigmente ve hipenpigmente kısımlar, telenjiektaziler ile alacalı (poikilodermik) bir görünüm kazanır. Lezyonlar saçlı deriye yerleşirse sikatrisyel alopesi yapar ve yerlerinde bir daha saç çıkmaz (devamlı alopecia). Remisyonlar ve güneşe maruz kalınca alevlenme göstererek kronik olarak devam eder. Prognoz umumiyetle iyidir.
Klinik Formları
1- Telenjiektazik Discoid Lupus Eritematozus (DLE)
2- Hipertrofik ve Profundus DLE
3- Dissemine DLE
4- Verrukoz DLEu
5- Chilblain (Sarkoidoz'un lupus pemiosu gibi) lupus
6- Neonatal DLE
Komplikasyonlar
Saçlı deriyi tutarsa skatrisyel alapesi görülür. % 10 nispetinde ise SLE'a dönüşebilir. Diskoid lupus eritematozus zemininde epidermoid karsinomlar gelişebilir.
Tanı
Yüzdeki kelebek manzarasındaki skuamlı, atrofik, telenjiektazik, hipo ve hiperpigme görünüm tipiktir. Çivi belirtisi ve subjektif olarak ağrı hissi tanıyı koydurur. Biyopside hiperkeratoz folliküler tıkaçlar, bazal tabakada hidropik değişiklikler, kollojen ve elastik dokuda dejenerasyon gözlenir. LE hücre testi ve F ANA negatiftir.
Ayırıcı Tanı
1- Seboreik dermatite
2- Psoriazis
3- Akne Rozase
4- Lupus vulgaris
5- Leischmania cutis
6- Sarkoidoz (Lupus pernio)
7- Epitheliomalar
8- Erizipel
9- Lupoid sikozis
10- Aktinik keratoz
11- Saçlı deri lokalizasyonunda pelad, sklerodermi, favus, psödo pelad.
Tedavi
Hastaların her şeyden önce u1traviyole ışınlarına maruz kalmaktan kaçınmaları gerekir. Ayrıca aşırı soğuk, sıcak ve lokalize travmalardan da kendilerini korumalıdırlar. Güneşe çıkılacağı zaman güneşten koruyucu bir lozyon kullanılmalıdır. Atrofi gelişmeden erken teşhis ve tedavi yapılırsa problem olmaz. Lokal kortikosteriodler verilebilir. Lezyon sınırına intralezyonal kortikosteroid enjeksiyonlar, yararlı olmaktadır. Klorokin difosfat (Resochin Tab 3x1) gibi antimalaryal ilaçlar verilebilir. Ancak retitopati yapacağından altı ayda bir göz kontrolü gerekir.
2- Subakut Kutanöz Lupus Eretimatozus (SKLE)
Klinik
Lezyonlar yaygın olup, simetrik bir dağılım gösterirler. Omuzlar, kollar ve bacakların ekstansör yüzleri, göğsün ve sırtın üst kısmı sık tutulan bölgelerdir. SKLE lezyonları küçük eritemli, hafifçe skuamlı papüller halinde başlar; daha sonra iki genel morfolojik tipten birisine dönüşüm gösterir. Eritemli papüler lezyonlar üzerinde gelişen skuam nedeniyle psoriasiform (papüloskuamöz) adını alan tip ortaya çıkar. Diğer tipte ise lezyonlar periferik olarak gelişirler ve anüler lezyonları meydana getirirler. Anüler lezyonların birbirleriyle birleşmesiyle polisiklik kenarları olan veya girintili çıkıntılı lezyonlar gelişebilir. DLE'deki tek lezyonların aksine, bu tür lezyonlar daha yaygın ve geniş olma eğilimindedirler. Annüler lezyonların aktif kenarında bazen vezikülobülloz lezyonlar bulunabilir. Lezyonların iyileşmesi ile yerlerinde hipopigmantasyon ve telenjiektaziler kalabilir.
SKLE ve DLE arasında bazı kesin farklar bulunmaktadır. SKLE sikatris bırakmaz, skuam ve folliküler tıkaçlar daha belirgindir. DLE'den daha yaygın bir şekilde dağılım gösterir. Fotosensivite, periungual telenjiektazi atralji ateş ve halsizlik gibi deri dışı belirtiler de görülür. .
Laboratuvar Bulguları
SKLE'li hastalarda en sık olarak gözlenen laboratuvar bulguları, lökopeni, sedimantasyon hızlanması, pozitif LE hücresi ve pozitif FANA tetstleridir.
Tedavi
Hastaların çoğu güneşten koruyucular, lokal steriodler ve antimalaryallerle kontrol altına alınır. Antimalaryallere yanıt vermeyen hastalarda retinoidIer denenebilir. Pulse steroid, dapson ve siklosporin diğer tedavi seçenekleridir.
3- Sistemik Lupus Eritematozus (SLE)
Klinik
İlk belirtileri, izah edilemeyen ateş, halsizlik ve kilo kaybı ile başlayan daha çok kadınlarda bütün sistemleri tutan genellikle mortel sonlanan bir hastalıktır.
Deri Lezyonları
Deri belirtilerine olguların yaklaşık % 70'inde rastlanır. Tüm belirtiler gibi deri vaskülitinin çeşitli şekilleridir. SLE karakteristik belirtisi olan kelebek tarzı döküntüye olguların % 40 kadarında rastlanır. Önce ödemli eritem şeklinde bunun üstü ve yanaklarda olan lezyon, kronikleştikçe yeri atrofik ve telenjiektazik disk şeklinde Discoid Lupus Eritematozus lezyonlarına bırakır. Ağızda sert damakta ağrılı ülserasyonlar görülür. Alopesi yaygın olabileceği gibi yerde olabilir. Frontal bölgede dökülmüş dikensi saçlar Lupus Hair önemli bulgulardandır.
Yüzde ve ekstremitelerde vücutta yaygın polimorf lezyonlar görülür. Eritemli, makul, papül, vezikül, bül, telenjiektaziler hipo ve hiperpigmente lezyonlar tesbit edilir. Burada en önemli karakter purpurik lezyonlardır. Hemoraji eğilimi gösterirler. Sebebi trombositopenidir. Bazı hastalarda deri belirtileri ultraviyole ile aktivasyon gösterir (Fotosensitivite). Bunun dışında avuç içi ve özellikle parmak uçlarının arka tarafındaki alev şeklindeki eritemler ve periungual eritemler oldukça tipikse de, benzer lezyonlar dermatomyozit gibi diğer bağ dokusu hastalıklarında da görülebilir.
Genel Belirtiler
Genel durum bozuk olup süratli zayıflama, halsizlik, iştahsızlık, izah edilemeyen yüksek ateş ve şiddetli karın ağrısı, bulantı, kusma, diyare gibi semptomlarla başlayabilir. Olguların % 85 kadarında ateş görülür.
Eklem Lezyonları
En sık görülen başlangıç şekli ve gene en sık görülen belirtisi eklem tutulmasıdır. Eklem tutulması iltihabın dört ana belirtisiyle beraber (Artrit) olabildiği gibi, yalnızca eklem ağrıları şeklinde de olabilir (Artralji).
SLE seyrinde artrit ve artraliiye olguların % 95'inde rastlanır. Çoğunlukla küçük eklemle tutulur. Şekil bozuklukları ve radyolojik olarak erozyonlar romatoid artrittekine kıyasla daha azdır. Bazen her iki hastalık arasında ara şekil vardır ki buna Rupus denir.
Renal Tutulum
Böbrek tutulması olguların yarısında görülür. Genellikle ilk birkaç sene içinde ortaya çıkar. Akut nefrit veya nefrotik sendrom tarzında başlar. Proteinüri, silendpüri, hematüri ve lökositüri en önemli bulgusudur. Kronik renal yetmezlikle sonlanabilen böbrek tutulması prognozu ağırlaştıran bulgulardandır.
Sinir Sistemi Bulguları
Merkezi sinir sistemi tutulması lurusun böbrek tutulmasından sonra ikinci önemli komplikasyonudur. Psikoz gibi yakınmalarda hesaba katılırsa tutulma oranı üçte ikiye kadar çıkabilmektedir. Konvulsiyonlar, hemiplejiler, diplopi ve terminal komalar gibi durumlar görülebilir.
Kardiyak Tutulum
SLE hastaların % 50 kadarında kalbe ait problemler vardır. Perikardit, endokardit ve myokardit şeklinde olabilir. Özellikle ateş, atritis, poliserozitis ve abakteriyen endokardit şeklinde Libman-Sacks sendromu görülür.
Akciğer Tutulumu
Plörezi % 45 olguda bulunur. Bunun dışında bronkopnömoni ve pulmoner abseler görülebilir. Ancak bu tanıyı koymadan infeksiyon olasılığı kesinlikle ortadan kaldırılmalı, eğer bu yapılamıyorsa tedavi uygulanırken infeksiyon ön plana alınmalı. Lupuslu hastalarda yukarıda sayılara ek olarak lenfodenopati (% 60), hepatomegali (% 25) ve splenomegali (% 10) bulunur. Bazı olgularda aynen polimiyozit tarzında bir kas tutulması olabilir. Nedensiz karın ağrıları, tromboflebit de SLE seyrinde görülür. çoğu kez ölümle sonlanan akut pankreatit de SLE'nin komplikasyonları arasındadır.
Laboratuvar Bulguları
Yukarıda sayılan çeşitli semptomların temelinde yatan patolojik olay «vaskülit» dir. SLE klinik olarak tanı konulabilen bir hastalık olmakla beraber, tanıyı destekleyecek laboratuvar bulguları şarttır.
1- Pozitif FANA (Hasta serumunda indirekt immünfloresan yöntemi ile antinükleer an tikorların tesbitine dayanan Floresan Anti Nükleer Antikor testi.
2- Lökopeni, trombositopeni, lenfopeni
3- Yalancı Pozitif VDRL testleri
4- Proteinüri (günde 0.5 g'dan fazla), hücresel silendüri
5- Sedimantasyon yüksekliği
6- Kanda ve kemik iliğinde lupus hücresinin görülmesi
7- Deri biyopsisi yapılarak floresan antikor tekniği ile dermoepidermal birleşim yerinde bant şeklindeki immünglobulin depolanmasını gösteren «Lupus bant test» ile kesin tanı konulur.
Tanı Kriterleri
SLE tanısında özgüllüğü ve duyarlılığı % 96 olan ARA kriterleri kullanılır. Aşağıda bildirilen 11 kriterden en az dört tanesinin varlığı ile SLE tanısı konur.
1- Perikardit veya Plörezi
2- Psikoz veya konvulziyonlar
3- Proteinıni veya hücresel silendirler
4- Pozitif FANA
5- Pozitif VDRL (Yalancı pozitif sifiliz serolojik test)
6- Ulcuslar (Oral Aftlar şeklinde)
7- Lökopeni veya trombositopeni veya lenfopeni
8- Artrit
9- Fotosensitivite (güneş ışınlarına duyarlılık)
10- Eritem (yüz de kelebek manzarasında)
11- Discoid Lupus Eritematozus
Tedavi
Güneş ışınlarından korunmalı, eklem şikayetleri ve ateş için salisalitlar ve antiinflamatuvarlar verilir. Deri bulgularına en iyi gelen ilaç, antimalaryallardır. Klorokin di fosfat (Resochin Tab) günde 200-400 mg kullanılır. Böbrek tutulması olan ağır vakalarda sistemik kortizon verilir. Uzun süreli kullanımının riskleri göz önünde bulundurularak remisyona giren hastalarda süratle azaltılmalıdır. Karaciğer ve böbrek tutulması olanlarda antimalaryal ilaçlar kontrendikedir. Kortizona cevap alınamayan vakalarda immünosupressif ajanlar (Azothioprin İmuran) tedaviye eklenebilir.
II- SKLERODERMA
Deri ve deri altı dokularının sertleşmesi ve kalınlaşması ile başlayan ve atrofisi ile sonlanan kronik bir hastalıktır. Hastalığın etyolojisi bilinmemekte, ancak gerek bazı immünolojik olayların hastalarda sıklıkla görülmesi, gerekse de bir kısım hastaların lupus eritematozus ve dermatomyozit gibi diğer bağ dokusu hastalıklarına özgü kabul edilen belirtiler göstermeleri, yani ara formların oluşu, sistemik sklerozun bağ dokusu hastalıkları arasında kabul edilmesine neden olmaktadır.
Sklerodermada esas bozukluk fibroblastlar, düz kas hücreleri ve endotel hücreleri gibi mezenkim kökenli hücrelerin, bilinmeyen bir uyarı veya uyarılara yanıt olarak bağ dokusunun esas elemanı olan kollajenin yapımını hızlandırmalarıdır. Normal yapıda, ancak çok miktarda olan bu kollajen (Tip 1 ve 3) gerek interstisyum, gerekse de küçük arterlerin intimasında oturur. Bu birikim, derinin sertleşmesi ve damar lezyonlarına yol açar. Sistemik ve lokalize olmak üzere iki şekli vardır.
1- Sistemik Skleroderma (Progressiv Sistemik Sklerozis)
Deri, akciğer, kalp, gastrointestinal kanal ve böbrekleri tutan ağır progressiv fatal sonlanan bir hastalıktır. 20-40 yaşlarında daha çok kadınlarda görülür. Hastalık başlangıç şekline göre iki form gösterir.
Akrosklerozis veya bu diffüz skleroderma şeklinde, bazen de ikisinin kombinasyonu olarak başlayabilir. .
a- Akrosklerozis
Akroskleroziste el ve ayaklarda vazospazma bağlı morarma olur. Hastalığın en sık görülen başlangıç şekli bu Raynaud Fenomeni iledir. Raynaud fenomeni olmadan sistemik skleroz hiç olmaz. Raynaud fenomeni denince, el ve ayak parmaklarının soğukta önce beyazlaşıp sonra siyanoze olmasını ve daha sonra da veaktif hiperemi ile kızarmasını anlıyoruz. Diğer kollajen doku hastalıklarında da görülür. Soğuk nemli ortam ve psişik streslerle vazospazm artarak Raynaud fenomenini oluşturur.
Zamanla deri sklerozlaşarak sert, ince, sarı renkte, alt dokulara kuvvetle yapışık bir hal alır. Parmaklar fleksiyon durumunda, incelmiş ve tahta sertliğindedir. Parmak hareketleri yapılamaz, el pençe vaziyetini alır.
Sklerodaktili durumunda hareket kısıtlaması, fleksiyon kontraktürü, ülserasyon ve mutilasyonlara sebebiyet verir.
b- Diffüz Skleroderma (Generalize Skleroderma)
Yüz, boyun, ense veya gövdede sinsi olarak başlar. Birdenbire etrafa yayılır. Çok kere bu lezyonlardan önce ekstremitelerde nevraljiler, artritik ağrılar ve parastetik hisler görülür. Önce deri kızarır, ödemasiye olarak şişer (Stadium ödematozum) ve sertleşir. Deri zamanla altına yapışır, bu sırada sertlik daha fazla artar, kıvrım yapılamaz hale gelir (Stadium indurativum). Renk gittikçe fildişi gibi beyazlaşır. Daha ileri devirde kaslar, fascialar ve tendonlarda sertleşir, atrofi olur (Stadium atrofikans). Bu haldeki skleroderma bulunduğu yere göre birtakım özellikler gösterir. Yüzde mimikler kaybolarak tipik (maske yüzü) yapar. Burun incelir ve sivri şekil alır ki (papağan burun) oluşur. Dudaklar silinir düzleşir ve ağız aralığı daralır (mikrostorni).
Balmumu rengindeki sert ve altına yapışık deri üzerinde telenjiektaziler görülür. Deri adeta mumya gibi olur. Aynı zamanda deride hipohiperpigmantasyon ve kıllarda kaybolma görülür.
Sistem tutulmalarından en erken görüleni özafagus daralma ve düzleşmesi, buna bağlı olarak katı gıdalarda artan yutma güçlüğüdür. Daha sonra gastrointestinal kanal tümüyle tutularak konstipasyon, kilo kaybı ve malabsorbsiyon belirtileri ortaya çıkar. Akciğer, böbrek ve kalp tutulması veya kaşektili olan hastada araya giren bir enfeksiyonla fatal sonlanır.
Skleroderminin bazı özel klinik şekilleri vardır.
CREST Sendromu
Calsinosis
Raynoud fenomeni
Eusophagal tutulum
Sklerodaktili
Telenjiektazi ile karakterizedir.
Mikst Bağ Dokusu Hastalığı
Lupus eritematozus, polimiyozit ve skleroderma belirtilerinin aynı hastada bir arada bulunmasına verilen isimdir. Hastalık hafif seyreder ve steroidlere iyi cevap verir.
Tanı
Klinik görünüm çoğu kez ilk muayenede tanı koydurur. Deri biyopsisinde bağ dokusunda dejenerasyon meydana gelir. Kollajen kaybolmuş olup elastik doku muhafaza edilmiştir. Epidermis incelmiş, follikül ve glandlar kaybolmuştur. Sedimantasyon yüksekliği, romatoid faktör pozitifliği ve pozitif FANA gibi laboratuvar bulguları teşhisi destekler.
Tedavi
Hastalığın ileri yaşlarda başlaması, kalp, böbrek ve akciğerin tutulması hayatı kısa1tmak ta dır. Sistemik sklerozun kesin bir tedavisi yoktur. Proteinden zengin diyet, ılık banyolar, su içi eksersizler, enfeksiyona karşı mücadele ile semptomatik tedavi yanında, D-Penisilamin (Metalcaptase- Travolol) 300 mg/ günde olmak üzere altı ay kullanılır. Skaleroderma tedavisinde kortizonun rolü pek yoktur. Ancak myozit komponenti varsa işe yarar. Kolşisin ve Metotreksat ile olumlu sonuçlar alınmaktadır. Nifedipine raynoud olayına en iyi gelen damar açıcıdır. Günde 80 mg'a kadar kullanılabilir. Özafagus tutulmasında antiasitlerden (yemekten hemen sonra, bir saat sonra ve gece yatarken yararlanılır. Hastanın yemeklerden sonra yatmaması, yatağının ters Trandelenburg'da olması özofajitten korunmada yarar sağlar. İnce barsakta bakteri kolonizasyonuna karşı geniş spektrumlu antibiyotikler kullanılır.
2- Lokalize Skleroderma (Morfea)
Klinik
Lezyonlar genellikle herhangi bir tetikleyici faktör olmaksızın spontan olarak ortaya çıkarlar. Su çiçeği BCG aşılaması, radyoterapi ve travma sonrası da başlayabilir. 20-40 yaşlarında kadınlarda daha çok görülür. Gövdenin üst taraflarında asemptomatik olarak lezyonlar çıkar. Lokalize sklerodermi morfolojilerine göre dört klasik tipe ayrılırlar:
1) Plak Tipi: Vücutta bir veya birkaç adet pigmente makul veya menekşevi eritemli leke ile başlayan lezyon, merkezinden süratle beyazlaşır ve fildişi manzarasını alır. Parmakla tazyik edilirse sert olduğu hissedilir. Çapları 2-15 ck arasında değişen yuvarlak beyaz sert kıvamda ve derin dokulara yapışık olan bu plağın çevresi Leylak halkası (Lilac ring) denen, menekşe renginde bir hale ile çevrilidir. Lezyon yüzeyi düz ve parlak olup, kıllar yoktur ve genellikle bu alanda terleme olmaz.
Çoğu kez bilateral olan lezyonlar, asimetrik yerleşim gösterirler. Vücudun üst kısımlarında, ekstremitelerde ve meme çevresine lokalize olurlar. Gerginlikten başka subjektif semptom göstermez. Bölge zamanla atrofiye olur, plak üzerinde pigmente ve telenjiektazi lezyonlar görülür. Atrofiden dolayı sigara kağıdı fenomeni, pozitiftir.
2) Guttat Tipi: Göğüs ön yanı, boyun ve omuzda yerleşir. Plak tipine benzemekle beraber, daha küçük ve sayıları da daha çoktur. Hastalık odağı tebeşir veya kar gibi beyazdır. 1-10 mm çapında damla gibi, net hudutlu, yuvarlak veya oval hafif deprime lezyonlardır. Lezyonların çevresinde dar bir çizgi halinde kahverengi kırmızı pigmantasyon veya az kırmızı bir areole olabilir. Zamanla lezyonlar atrofiye giderler. Epidermisin atrofiye olmasından dolayı deri, civardaki deriden çukur görülür. Subjektif his bulunmaz. Parmakla temasta o bölgenin altı oyulmuş gibi bir his alınır.
3) Band Tipi: Lezyonlar değişik uzunlukta, 1-3 cm genişliğinde, az veya çok deprime, beyaz, bazen etrafında Lilac ring bulunan bandlar şeklinde olup, muhtelif lokalizasyonlar gösterirler. Alında kılınç darbesi şeklinde (En coup de sabre) derinin kontraksiyonu bulunur. Lezyonlar önce tutulan alanın üzerindeki derinin kontraksiyonu ve sertleşmesi ile başlar. Fildişi renginde düzensiz sklerotik bir plak gelişir. Bazen bu plağın üzerinde telenjiektazik damarlar ve çevresinde de hiperpigmantasyon bulunur. Frontoparietal bölgede lineer bir oluk ortaya çıkar ve saçlı deriye doğru uzanır. Saçlı deriye uzanan band şeklindeki bu atrofiler sikatrisyel alopesiye yol açar.
Band şeklindeki oluk yanağa, buma ve üst dudağa kadar inebilir ve ağız veya gingivayı da tutabilir. Şiddetli olgularda çene ve boyuna kadar ilerleyebildiği görülür. Dişlerin aralıkları ve yönleri değişebilir. Lezyonların tuttuğu tarafta dilde atrofi gelişebilir. çoğu kez bir yıl içinde yüzdeki atrofi bir asimetriye yol açar. Yüzün yarısını tutar ve ileri derecede şekil bozukluğu oluşursa fasial hemiatrofiye neden olabilir.
4) Lineer Tip: Bu tip lezyonlar ekstremitelerde tek sayıda ve unilateral olurlar. Plak tipi lezyonlarda olduğu gibi Lineer indurasyon alanları ortaya çıkar. Leylak rengi halka daha az belirgindir ve ancak ilerleyen kenarlarda bulunur. Daha çok bacağı tutan tabloda, alttaki kaslara, hatta kemiğe kadar uzanarak büyüme bozukluklarına ve şiddetli fleksiyon deformitesine neden olabilirler.
Tanı ve Ayırıcı Tanı
Derinin herhangi bir yerinde plak, nokta veya band şeklinde ortası beyaz bert sklerozik atrofik lezyonların görülmesi tipiktir. Ayrıca lezyon çevresinde leylak halkasının bulunması tanıyı doğrular. Laboratuvar bulgusu yoktur. Şüpheli durumda deri biyopsisi ile kesin tanıya gidilir. Ayırıcı tanıda vitiligo, skatrisler ve morfeik tip bazal hücreli epitheliomalar düşünülmelidir.
Tedavi
Morfea tedavisinde günümüze kadar çok sayıda ilaç kullanılmış ve değişik sonuçlar bildirilmiştir. Bunların içinde başarılı sayılabilecekleri şöyle sıralayabiliriz:
1) Penisilin morfeada etkili olabilen bir ilaçtır. Günde 10-20 milyon ünite 2-4 hafta süreyle injeksiyon şeklinde veya ağızdan 3xl-2 milyon ünite şeklinde kullanılır.
2) Linear formlarda fenitoin (önce 200-300 mg/gün), daha sonra günde 100 mg, 1-3 yıl süreyle kullanılabilir. (Epdantoin)
3) Hidroksiklorokin günde 200 mg faydalı olabilir.
4) Kolşisin beş yıldan daha yeni olgularda, uzun süre kullanıldığında başarılı olabilmektedir.
5) Generalize morfeada salisilazosülfapiridin (Salozopyrin) etkili olduğu bildirilmiştir.
6) En cuup de sabre türündeki lezyonlarda gerektiğinde plastik cerrahi yöntemi uygulaanabilir.
7) Tedavide fizyoterapi ve masajlar denenebilir. Bazen spontan gerilemeler de olabilmektedir.
III- DERMATOMYOZİTİS
Klinik
Dermatomyozitis deride eritem ödem ve kaslarda polimyozitis ile karakterize çok kere mortel sonlanan bir kollajenozdur. Daha çok orta yaş kadınlarda görülür: Klinik olarak halsizlik, kuvvetsizlik ve ateş erken belirtilerdir. Hastalar önce yorgunluktan şikayet ederlerken sonra kaslarda gerilme hissi ve ağrılar meydana gelir (Myastenia dolarasa). Kaslarda tazyik ile şiddetli ağrı uyanır. Hastalık boyun kaslarının tutulmasından dolayı baş dik tutulamaz. Çizgili kas gruplarını tutan bir polimyozit tablosu ile özellikle proksimal kaslarda kuvvet kaybı olur. Ellerini yukarıya kaldırmakta hasta zorlanır. Kas tutulmasının iskelet kasında yaptığı zayıflıktan başka, yutma güçlüğü, solunum sıkıntısı yapabileceği bazen de kalp kasının tutulduğu gözlenir. Özafagusta hipomotilite olguları % 30 kadar yüksek bir oranda gösterilmiştir. Ayrıca yaşlı hastada % 20 oranında malign hastalıklara eşlik eden bir paraneoplastik sendrom gibi ortaya çıkar.
Deri lezyonlarına gelince, bilhassa göz çevrelerinde gözlük şeklinde leylak rengini andıracak şekilde mor renkli eritem ve ödem görülür ki bu heliotrop halka tipiktir. Boyunda eşarp şeklinde poikilodermik alacalı bir manzara görülür. Hipopigmante, hiperpigmante, atrofik ve telenjiektazik lezyonları ile leopar postu görünümünü alır.
Dermatomyozitin diğer karakteristik lezyonları «Gottron papüneri» olarak isimlendirilen dursal interfalangeal eklemlerin üzerinde lokalize, yassı mor renkli papüllerdir.
Dermatomyozitte sık görülen bir döküntü şekli de tırnak yataklarının etrafında izlenen periungual eritemdir. Ayrıca tırnak diplerinde kıymık kanamalar şeklinde ve ancak çok yakından yapılan bir inspeksiyonla görülebilen lezyonlara da sık rastlanır. Tırnak çevrelerinin geri itilmesi ağrılı olup, Keining belirtisi olarak isimlendirilir.
Tanı Kriterleri
Deri döküntüsünün de bulunduğu üç veya dört kriterin bir arada bulunması kesin tanıyı koydurur. Dermatomyozit tanısı koyarken daima EMG yapılmalı, tutulan kastan biyopsi alınmalı, kas enzimlerine bakılmalı.
Dermatomyozit tanısı için altı kriter aşağıdaki gibidir:
1) Göz kapakları etrafında ödem ve menekşe moru renginde heliotrop halka
2) Özellikle el sırtında gottron papüneri
3) Omuz, pelvis çevresi kaslarıyla, boyun fleksorlarında kronik, simetrik kas kuvveti azalması
4) Elektromiyografik bulgular
5) Kas biyopsisinde myozit bulgularğ; iltihap nekroz, lenfositoz, regenerasyon, periffa siküler atrofi
6) Serumda ölçülebilen kreatin fosfokinaz (CPK) veya aldolaz gibi kas enzimlerinin yüksekliği.
Tedavi
Dermatomyozit tedavi edilmediği taktirde ölümle sonlanabilen bir hastalıktır. Esas tehlike solunum kaslarının tutulması sonucu solunum güçlüğü ve ona bağlı anemilerdir. Tedaviye kilogram başına 1 mg prednizolan (Deltacortril) ile başlanır. Klinik düzelme görüldükten sonra steroid yavaş yavaş inilmeye başlanabilir. Ancak bu azalma çok çabuk yapılmamalıdır. Hemen nüksler ortaya çıkabilir. En iyisi kas kuvveti düzeldikten sonra birkaç hafta daha kortizonu aynı dozda tutmak sonra da yavaş yavaş (iki haftada bir 5 mg gibi) inmektir.
Kortizonla kontrol altına alınamayan hastalar veya kortizonun yan etkileri çok görülenlere sitostatikler eklenebilir. Bu amaç için günde 2.5 mg/kg azotiyoprin (İmuran), 2 mg/kg siklofosfamid veya 0.2-0.4 mg/kg/hafta paranteral metotroksat kullanılabilir.
Steroid ve sitostatiklere ek olarak göndü 200-400 mg hidroksilorokin hastalığın deri lezyonlarına iyi geldiği ve belki de kortizonun dozunu düşük tutmakta yardımcı olduğu düşünülmektedir. Hastalık inaktil devreye girdikten sonra yapılacak kas kuvvetlendirmesi için fizik tedavi yararlı olur.
Kollojen Doku Hastalıkları
Prof.Dr.Özcan Aşçıoğlu,
1- LUPUS ERİTEMATOZUS
Lupus eritematozusu, en sık eklemleri ve deriyi tutan, ancak böbrekler merkezi sinir sistemi gibi hayati organları da tutabilen, ana lezyonu vaskulit olan, nedeni bilinmemekle beraber patogenezinde otoimmünitenin önemli rol oynadığı bir hastalık olarak tanımlayabiliriz.
Bu otoimmün hassasiyeti güneş, enfeksiyon ve prokaniamid, hidralazin gibi bazı ilaçlar alevlendirirler. Vakaların 2/3'ü kadınlarda görülür. Başlıca üç klinik formda kendini gösterir:
1- Kronik Diskoid Lupus Eritematozus (KDLE)
2- Subakut (Intermediate) Kutanöz Lupus Eritematozus (SKLE)
3- Sistemik Lupus Eritematozus (SLE)
1- Kronik Diskoid Lupus Eritematozus
Yüz, boyun ve eller gibi derinin güneş gören yerlerinde, keskin sınırlı eritem, sıkıca yapışık skuamlar, telenjiakteziler ve atrofi ile karakterize tipik görünümde bir hastalıktır.
Klinik
Yüz gibi bölgelerde disk şeklinde eritemli plaklar halinde başlar. Sonra bu plakların üzerleri skuamlarla örtülür. Skuamlar altındaki derinin follikülleri içerisine çivi gibi girdikleri için kazımakla kolayca dökülmezler. Koparılmadan bu skuamlar kaldırılacak olursa alt yüzeyinde kıl orifisine döşemeci çivisi tarzında girmiş keratotik çıkıntılar görülür (çivi belirtisi). Diğer önemli bir bulgusu da lezyon geçtiği vakit ortadan atrofi ve hipopigmantasyon bırakarak çevreye doğru ilerlerler. Ortadaki atrofik kısım travmatik edilirse, basıya bağlı hassasiyet ve ağrı hissedilir (Signe de Besnier).
Yüzdeki lezyonların, ilerleyerek, birbirleriyle birleşmesi sonucu, gövdesi burun olmak üzere bir kelebek şekli alması da patognomoniktir. Zamanla lezyon çevresinde hiperpigmantasyon gelişir. Bu şekilde gelişmiş bir plakta, atrofo-sikatrisyel sahalar, hipopigmente ve hipenpigmente kısımlar, telenjiektaziler ile alacalı (poikilodermik) bir görünüm kazanır. Lezyonlar saçlı deriye yerleşirse sikatrisyel alopesi yapar ve yerlerinde bir daha saç çıkmaz (devamlı alopecia). Remisyonlar ve güneşe maruz kalınca alevlenme göstererek kronik olarak devam eder. Prognoz umumiyetle iyidir.
Klinik Formları
1- Telenjiektazik Discoid Lupus Eritematozus (DLE)
2- Hipertrofik ve Profundus DLE
3- Dissemine DLE
4- Verrukoz DLEu
5- Chilblain (Sarkoidoz'un lupus pemiosu gibi) lupus
6- Neonatal DLE
Komplikasyonlar
Saçlı deriyi tutarsa skatrisyel alapesi görülür. % 10 nispetinde ise SLE'a dönüşebilir. Diskoid lupus eritematozus zemininde epidermoid karsinomlar gelişebilir.
Tanı
Yüzdeki kelebek manzarasındaki skuamlı, atrofik, telenjiektazik, hipo ve hiperpigme görünüm tipiktir. Çivi belirtisi ve subjektif olarak ağrı hissi tanıyı koydurur. Biyopside hiperkeratoz folliküler tıkaçlar, bazal tabakada hidropik değişiklikler, kollojen ve elastik dokuda dejenerasyon gözlenir. LE hücre testi ve F ANA negatiftir.
Ayırıcı Tanı
1- Seboreik dermatite
2- Psoriazis
3- Akne Rozase
4- Lupus vulgaris
5- Leischmania cutis
6- Sarkoidoz (Lupus pernio)
7- Epitheliomalar
8- Erizipel
9- Lupoid sikozis
10- Aktinik keratoz
11- Saçlı deri lokalizasyonunda pelad, sklerodermi, favus, psödo pelad.
Tedavi
Hastaların her şeyden önce u1traviyole ışınlarına maruz kalmaktan kaçınmaları gerekir. Ayrıca aşırı soğuk, sıcak ve lokalize travmalardan da kendilerini korumalıdırlar. Güneşe çıkılacağı zaman güneşten koruyucu bir lozyon kullanılmalıdır. Atrofi gelişmeden erken teşhis ve tedavi yapılırsa problem olmaz. Lokal kortikosteriodler verilebilir. Lezyon sınırına intralezyonal kortikosteroid enjeksiyonlar, yararlı olmaktadır. Klorokin difosfat (Resochin Tab 3x1) gibi antimalaryal ilaçlar verilebilir. Ancak retitopati yapacağından altı ayda bir göz kontrolü gerekir.
2- Subakut Kutanöz Lupus Eretimatozus (SKLE)
Klinik
Lezyonlar yaygın olup, simetrik bir dağılım gösterirler. Omuzlar, kollar ve bacakların ekstansör yüzleri, göğsün ve sırtın üst kısmı sık tutulan bölgelerdir. SKLE lezyonları küçük eritemli, hafifçe skuamlı papüller halinde başlar; daha sonra iki genel morfolojik tipten birisine dönüşüm gösterir. Eritemli papüler lezyonlar üzerinde gelişen skuam nedeniyle psoriasiform (papüloskuamöz) adını alan tip ortaya çıkar. Diğer tipte ise lezyonlar periferik olarak gelişirler ve anüler lezyonları meydana getirirler. Anüler lezyonların birbirleriyle birleşmesiyle polisiklik kenarları olan veya girintili çıkıntılı lezyonlar gelişebilir. DLE'deki tek lezyonların aksine, bu tür lezyonlar daha yaygın ve geniş olma eğilimindedirler. Annüler lezyonların aktif kenarında bazen vezikülobülloz lezyonlar bulunabilir. Lezyonların iyileşmesi ile yerlerinde hipopigmantasyon ve telenjiektaziler kalabilir.
SKLE ve DLE arasında bazı kesin farklar bulunmaktadır. SKLE sikatris bırakmaz, skuam ve folliküler tıkaçlar daha belirgindir. DLE'den daha yaygın bir şekilde dağılım gösterir. Fotosensivite, periungual telenjiektazi atralji ateş ve halsizlik gibi deri dışı belirtiler de görülür. .
Laboratuvar Bulguları
SKLE'li hastalarda en sık olarak gözlenen laboratuvar bulguları, lökopeni, sedimantasyon hızlanması, pozitif LE hücresi ve pozitif FANA tetstleridir.
Tedavi
Hastaların çoğu güneşten koruyucular, lokal steriodler ve antimalaryallerle kontrol altına alınır. Antimalaryallere yanıt vermeyen hastalarda retinoidIer denenebilir. Pulse steroid, dapson ve siklosporin diğer tedavi seçenekleridir.
3- Sistemik Lupus Eritematozus (SLE)
Klinik
İlk belirtileri, izah edilemeyen ateş, halsizlik ve kilo kaybı ile başlayan daha çok kadınlarda bütün sistemleri tutan genellikle mortel sonlanan bir hastalıktır.
Deri Lezyonları
Deri belirtilerine olguların yaklaşık % 70'inde rastlanır. Tüm belirtiler gibi deri vaskülitinin çeşitli şekilleridir. SLE karakteristik belirtisi olan kelebek tarzı döküntüye olguların % 40 kadarında rastlanır. Önce ödemli eritem şeklinde bunun üstü ve yanaklarda olan lezyon, kronikleştikçe yeri atrofik ve telenjiektazik disk şeklinde Discoid Lupus Eritematozus lezyonlarına bırakır. Ağızda sert damakta ağrılı ülserasyonlar görülür. Alopesi yaygın olabileceği gibi yerde olabilir. Frontal bölgede dökülmüş dikensi saçlar Lupus Hair önemli bulgulardandır.
Yüzde ve ekstremitelerde vücutta yaygın polimorf lezyonlar görülür. Eritemli, makul, papül, vezikül, bül, telenjiektaziler hipo ve hiperpigmente lezyonlar tesbit edilir. Burada en önemli karakter purpurik lezyonlardır. Hemoraji eğilimi gösterirler. Sebebi trombositopenidir. Bazı hastalarda deri belirtileri ultraviyole ile aktivasyon gösterir (Fotosensitivite). Bunun dışında avuç içi ve özellikle parmak uçlarının arka tarafındaki alev şeklindeki eritemler ve periungual eritemler oldukça tipikse de, benzer lezyonlar dermatomyozit gibi diğer bağ dokusu hastalıklarında da görülebilir.
Genel Belirtiler
Genel durum bozuk olup süratli zayıflama, halsizlik, iştahsızlık, izah edilemeyen yüksek ateş ve şiddetli karın ağrısı, bulantı, kusma, diyare gibi semptomlarla başlayabilir. Olguların % 85 kadarında ateş görülür.
Eklem Lezyonları
En sık görülen başlangıç şekli ve gene en sık görülen belirtisi eklem tutulmasıdır. Eklem tutulması iltihabın dört ana belirtisiyle beraber (Artrit) olabildiği gibi, yalnızca eklem ağrıları şeklinde de olabilir (Artralji).
SLE seyrinde artrit ve artraliiye olguların % 95'inde rastlanır. Çoğunlukla küçük eklemle tutulur. Şekil bozuklukları ve radyolojik olarak erozyonlar romatoid artrittekine kıyasla daha azdır. Bazen her iki hastalık arasında ara şekil vardır ki buna Rupus denir.
Renal Tutulum
Böbrek tutulması olguların yarısında görülür. Genellikle ilk birkaç sene içinde ortaya çıkar. Akut nefrit veya nefrotik sendrom tarzında başlar. Proteinüri, silendpüri, hematüri ve lökositüri en önemli bulgusudur. Kronik renal yetmezlikle sonlanabilen böbrek tutulması prognozu ağırlaştıran bulgulardandır.
Sinir Sistemi Bulguları
Merkezi sinir sistemi tutulması lurusun böbrek tutulmasından sonra ikinci önemli komplikasyonudur. Psikoz gibi yakınmalarda hesaba katılırsa tutulma oranı üçte ikiye kadar çıkabilmektedir. Konvulsiyonlar, hemiplejiler, diplopi ve terminal komalar gibi durumlar görülebilir.
Kardiyak Tutulum
SLE hastaların % 50 kadarında kalbe ait problemler vardır. Perikardit, endokardit ve myokardit şeklinde olabilir. Özellikle ateş, atritis, poliserozitis ve abakteriyen endokardit şeklinde Libman-Sacks sendromu görülür.
Akciğer Tutulumu
Plörezi % 45 olguda bulunur. Bunun dışında bronkopnömoni ve pulmoner abseler görülebilir. Ancak bu tanıyı koymadan infeksiyon olasılığı kesinlikle ortadan kaldırılmalı, eğer bu yapılamıyorsa tedavi uygulanırken infeksiyon ön plana alınmalı. Lupuslu hastalarda yukarıda sayılara ek olarak lenfodenopati (% 60), hepatomegali (% 25) ve splenomegali (% 10) bulunur. Bazı olgularda aynen polimiyozit tarzında bir kas tutulması olabilir. Nedensiz karın ağrıları, tromboflebit de SLE seyrinde görülür. çoğu kez ölümle sonlanan akut pankreatit de SLE'nin komplikasyonları arasındadır.
Laboratuvar Bulguları
Yukarıda sayılan çeşitli semptomların temelinde yatan patolojik olay «vaskülit» dir. SLE klinik olarak tanı konulabilen bir hastalık olmakla beraber, tanıyı destekleyecek laboratuvar bulguları şarttır.
1- Pozitif FANA (Hasta serumunda indirekt immünfloresan yöntemi ile antinükleer an tikorların tesbitine dayanan Floresan Anti Nükleer Antikor testi.
2- Lökopeni, trombositopeni, lenfopeni
3- Yalancı Pozitif VDRL testleri
4- Proteinüri (günde 0.5 g'dan fazla), hücresel silendüri
5- Sedimantasyon yüksekliği
6- Kanda ve kemik iliğinde lupus hücresinin görülmesi
7- Deri biyopsisi yapılarak floresan antikor tekniği ile dermoepidermal birleşim yerinde bant şeklindeki immünglobulin depolanmasını gösteren «Lupus bant test» ile kesin tanı konulur.
Tanı Kriterleri
SLE tanısında özgüllüğü ve duyarlılığı % 96 olan ARA kriterleri kullanılır. Aşağıda bildirilen 11 kriterden en az dört tanesinin varlığı ile SLE tanısı konur.
1- Perikardit veya Plörezi
2- Psikoz veya konvulziyonlar
3- Proteinıni veya hücresel silendirler
4- Pozitif FANA
5- Pozitif VDRL (Yalancı pozitif sifiliz serolojik test)
6- Ulcuslar (Oral Aftlar şeklinde)
7- Lökopeni veya trombositopeni veya lenfopeni
8- Artrit
9- Fotosensitivite (güneş ışınlarına duyarlılık)
10- Eritem (yüz de kelebek manzarasında)
11- Discoid Lupus Eritematozus
Tedavi
Güneş ışınlarından korunmalı, eklem şikayetleri ve ateş için salisalitlar ve antiinflamatuvarlar verilir. Deri bulgularına en iyi gelen ilaç, antimalaryallardır. Klorokin di fosfat (Resochin Tab) günde 200-400 mg kullanılır. Böbrek tutulması olan ağır vakalarda sistemik kortizon verilir. Uzun süreli kullanımının riskleri göz önünde bulundurularak remisyona giren hastalarda süratle azaltılmalıdır. Karaciğer ve böbrek tutulması olanlarda antimalaryal ilaçlar kontrendikedir. Kortizona cevap alınamayan vakalarda immünosupressif ajanlar (Azothioprin İmuran) tedaviye eklenebilir.
II- SKLERODERMA
Deri ve deri altı dokularının sertleşmesi ve kalınlaşması ile başlayan ve atrofisi ile sonlanan kronik bir hastalıktır. Hastalığın etyolojisi bilinmemekte, ancak gerek bazı immünolojik olayların hastalarda sıklıkla görülmesi, gerekse de bir kısım hastaların lupus eritematozus ve dermatomyozit gibi diğer bağ dokusu hastalıklarına özgü kabul edilen belirtiler göstermeleri, yani ara formların oluşu, sistemik sklerozun bağ dokusu hastalıkları arasında kabul edilmesine neden olmaktadır.
Sklerodermada esas bozukluk fibroblastlar, düz kas hücreleri ve endotel hücreleri gibi mezenkim kökenli hücrelerin, bilinmeyen bir uyarı veya uyarılara yanıt olarak bağ dokusunun esas elemanı olan kollajenin yapımını hızlandırmalarıdır. Normal yapıda, ancak çok miktarda olan bu kollajen (Tip 1 ve 3) gerek interstisyum, gerekse de küçük arterlerin intimasında oturur. Bu birikim, derinin sertleşmesi ve damar lezyonlarına yol açar. Sistemik ve lokalize olmak üzere iki şekli vardır.
1- Sistemik Skleroderma (Progressiv Sistemik Sklerozis)
Deri, akciğer, kalp, gastrointestinal kanal ve böbrekleri tutan ağır progressiv fatal sonlanan bir hastalıktır. 20-40 yaşlarında daha çok kadınlarda görülür. Hastalık başlangıç şekline göre iki form gösterir.
Akrosklerozis veya bu diffüz skleroderma şeklinde, bazen de ikisinin kombinasyonu olarak başlayabilir. .
a- Akrosklerozis
Akroskleroziste el ve ayaklarda vazospazma bağlı morarma olur. Hastalığın en sık görülen başlangıç şekli bu Raynaud Fenomeni iledir. Raynaud fenomeni olmadan sistemik skleroz hiç olmaz. Raynaud fenomeni denince, el ve ayak parmaklarının soğukta önce beyazlaşıp sonra siyanoze olmasını ve daha sonra da veaktif hiperemi ile kızarmasını anlıyoruz. Diğer kollajen doku hastalıklarında da görülür. Soğuk nemli ortam ve psişik streslerle vazospazm artarak Raynaud fenomenini oluşturur.
Zamanla deri sklerozlaşarak sert, ince, sarı renkte, alt dokulara kuvvetle yapışık bir hal alır. Parmaklar fleksiyon durumunda, incelmiş ve tahta sertliğindedir. Parmak hareketleri yapılamaz, el pençe vaziyetini alır.
Sklerodaktili durumunda hareket kısıtlaması, fleksiyon kontraktürü, ülserasyon ve mutilasyonlara sebebiyet verir.
b- Diffüz Skleroderma (Generalize Skleroderma)
Yüz, boyun, ense veya gövdede sinsi olarak başlar. Birdenbire etrafa yayılır. Çok kere bu lezyonlardan önce ekstremitelerde nevraljiler, artritik ağrılar ve parastetik hisler görülür. Önce deri kızarır, ödemasiye olarak şişer (Stadium ödematozum) ve sertleşir. Deri zamanla altına yapışır, bu sırada sertlik daha fazla artar, kıvrım yapılamaz hale gelir (Stadium indurativum). Renk gittikçe fildişi gibi beyazlaşır. Daha ileri devirde kaslar, fascialar ve tendonlarda sertleşir, atrofi olur (Stadium atrofikans). Bu haldeki skleroderma bulunduğu yere göre birtakım özellikler gösterir. Yüzde mimikler kaybolarak tipik (maske yüzü) yapar. Burun incelir ve sivri şekil alır ki (papağan burun) oluşur. Dudaklar silinir düzleşir ve ağız aralığı daralır (mikrostorni).
Balmumu rengindeki sert ve altına yapışık deri üzerinde telenjiektaziler görülür. Deri adeta mumya gibi olur. Aynı zamanda deride hipohiperpigmantasyon ve kıllarda kaybolma görülür.
Sistem tutulmalarından en erken görüleni özafagus daralma ve düzleşmesi, buna bağlı olarak katı gıdalarda artan yutma güçlüğüdür. Daha sonra gastrointestinal kanal tümüyle tutularak konstipasyon, kilo kaybı ve malabsorbsiyon belirtileri ortaya çıkar. Akciğer, böbrek ve kalp tutulması veya kaşektili olan hastada araya giren bir enfeksiyonla fatal sonlanır.
Skleroderminin bazı özel klinik şekilleri vardır.
CREST Sendromu
Calsinosis
Raynoud fenomeni
Eusophagal tutulum
Sklerodaktili
Telenjiektazi ile karakterizedir.
Mikst Bağ Dokusu Hastalığı
Lupus eritematozus, polimiyozit ve skleroderma belirtilerinin aynı hastada bir arada bulunmasına verilen isimdir. Hastalık hafif seyreder ve steroidlere iyi cevap verir.
Tanı
Klinik görünüm çoğu kez ilk muayenede tanı koydurur. Deri biyopsisinde bağ dokusunda dejenerasyon meydana gelir. Kollajen kaybolmuş olup elastik doku muhafaza edilmiştir. Epidermis incelmiş, follikül ve glandlar kaybolmuştur. Sedimantasyon yüksekliği, romatoid faktör pozitifliği ve pozitif FANA gibi laboratuvar bulguları teşhisi destekler.
Tedavi
Hastalığın ileri yaşlarda başlaması, kalp, böbrek ve akciğerin tutulması hayatı kısa1tmak ta dır. Sistemik sklerozun kesin bir tedavisi yoktur. Proteinden zengin diyet, ılık banyolar, su içi eksersizler, enfeksiyona karşı mücadele ile semptomatik tedavi yanında, D-Penisilamin (Metalcaptase- Travolol) 300 mg/ günde olmak üzere altı ay kullanılır. Skaleroderma tedavisinde kortizonun rolü pek yoktur. Ancak myozit komponenti varsa işe yarar. Kolşisin ve Metotreksat ile olumlu sonuçlar alınmaktadır. Nifedipine raynoud olayına en iyi gelen damar açıcıdır. Günde 80 mg'a kadar kullanılabilir. Özafagus tutulmasında antiasitlerden (yemekten hemen sonra, bir saat sonra ve gece yatarken yararlanılır. Hastanın yemeklerden sonra yatmaması, yatağının ters Trandelenburg'da olması özofajitten korunmada yarar sağlar. İnce barsakta bakteri kolonizasyonuna karşı geniş spektrumlu antibiyotikler kullanılır.
2- Lokalize Skleroderma (Morfea)
Klinik
Lezyonlar genellikle herhangi bir tetikleyici faktör olmaksızın spontan olarak ortaya çıkarlar. Su çiçeği BCG aşılaması, radyoterapi ve travma sonrası da başlayabilir. 20-40 yaşlarında kadınlarda daha çok görülür. Gövdenin üst taraflarında asemptomatik olarak lezyonlar çıkar. Lokalize sklerodermi morfolojilerine göre dört klasik tipe ayrılırlar:
1) Plak Tipi: Vücutta bir veya birkaç adet pigmente makul veya menekşevi eritemli leke ile başlayan lezyon, merkezinden süratle beyazlaşır ve fildişi manzarasını alır. Parmakla tazyik edilirse sert olduğu hissedilir. Çapları 2-15 ck arasında değişen yuvarlak beyaz sert kıvamda ve derin dokulara yapışık olan bu plağın çevresi Leylak halkası (Lilac ring) denen, menekşe renginde bir hale ile çevrilidir. Lezyon yüzeyi düz ve parlak olup, kıllar yoktur ve genellikle bu alanda terleme olmaz.
Çoğu kez bilateral olan lezyonlar, asimetrik yerleşim gösterirler. Vücudun üst kısımlarında, ekstremitelerde ve meme çevresine lokalize olurlar. Gerginlikten başka subjektif semptom göstermez. Bölge zamanla atrofiye olur, plak üzerinde pigmente ve telenjiektazi lezyonlar görülür. Atrofiden dolayı sigara kağıdı fenomeni, pozitiftir.
2) Guttat Tipi: Göğüs ön yanı, boyun ve omuzda yerleşir. Plak tipine benzemekle beraber, daha küçük ve sayıları da daha çoktur. Hastalık odağı tebeşir veya kar gibi beyazdır. 1-10 mm çapında damla gibi, net hudutlu, yuvarlak veya oval hafif deprime lezyonlardır. Lezyonların çevresinde dar bir çizgi halinde kahverengi kırmızı pigmantasyon veya az kırmızı bir areole olabilir. Zamanla lezyonlar atrofiye giderler. Epidermisin atrofiye olmasından dolayı deri, civardaki deriden çukur görülür. Subjektif his bulunmaz. Parmakla temasta o bölgenin altı oyulmuş gibi bir his alınır.
3) Band Tipi: Lezyonlar değişik uzunlukta, 1-3 cm genişliğinde, az veya çok deprime, beyaz, bazen etrafında Lilac ring bulunan bandlar şeklinde olup, muhtelif lokalizasyonlar gösterirler. Alında kılınç darbesi şeklinde (En coup de sabre) derinin kontraksiyonu bulunur. Lezyonlar önce tutulan alanın üzerindeki derinin kontraksiyonu ve sertleşmesi ile başlar. Fildişi renginde düzensiz sklerotik bir plak gelişir. Bazen bu plağın üzerinde telenjiektazik damarlar ve çevresinde de hiperpigmantasyon bulunur. Frontoparietal bölgede lineer bir oluk ortaya çıkar ve saçlı deriye doğru uzanır. Saçlı deriye uzanan band şeklindeki bu atrofiler sikatrisyel alopesiye yol açar.
Band şeklindeki oluk yanağa, buma ve üst dudağa kadar inebilir ve ağız veya gingivayı da tutabilir. Şiddetli olgularda çene ve boyuna kadar ilerleyebildiği görülür. Dişlerin aralıkları ve yönleri değişebilir. Lezyonların tuttuğu tarafta dilde atrofi gelişebilir. çoğu kez bir yıl içinde yüzdeki atrofi bir asimetriye yol açar. Yüzün yarısını tutar ve ileri derecede şekil bozukluğu oluşursa fasial hemiatrofiye neden olabilir.
4) Lineer Tip: Bu tip lezyonlar ekstremitelerde tek sayıda ve unilateral olurlar. Plak tipi lezyonlarda olduğu gibi Lineer indurasyon alanları ortaya çıkar. Leylak rengi halka daha az belirgindir ve ancak ilerleyen kenarlarda bulunur. Daha çok bacağı tutan tabloda, alttaki kaslara, hatta kemiğe kadar uzanarak büyüme bozukluklarına ve şiddetli fleksiyon deformitesine neden olabilirler.
Tanı ve Ayırıcı Tanı
Derinin herhangi bir yerinde plak, nokta veya band şeklinde ortası beyaz bert sklerozik atrofik lezyonların görülmesi tipiktir. Ayrıca lezyon çevresinde leylak halkasının bulunması tanıyı doğrular. Laboratuvar bulgusu yoktur. Şüpheli durumda deri biyopsisi ile kesin tanıya gidilir. Ayırıcı tanıda vitiligo, skatrisler ve morfeik tip bazal hücreli epitheliomalar düşünülmelidir.
Tedavi
Morfea tedavisinde günümüze kadar çok sayıda ilaç kullanılmış ve değişik sonuçlar bildirilmiştir. Bunların içinde başarılı sayılabilecekleri şöyle sıralayabiliriz:
1) Penisilin morfeada etkili olabilen bir ilaçtır. Günde 10-20 milyon ünite 2-4 hafta süreyle injeksiyon şeklinde veya ağızdan 3xl-2 milyon ünite şeklinde kullanılır.
2) Linear formlarda fenitoin (önce 200-300 mg/gün), daha sonra günde 100 mg, 1-3 yıl süreyle kullanılabilir. (Epdantoin)
3) Hidroksiklorokin günde 200 mg faydalı olabilir.
4) Kolşisin beş yıldan daha yeni olgularda, uzun süre kullanıldığında başarılı olabilmektedir.
5) Generalize morfeada salisilazosülfapiridin (Salozopyrin) etkili olduğu bildirilmiştir.
6) En cuup de sabre türündeki lezyonlarda gerektiğinde plastik cerrahi yöntemi uygulaanabilir.
7) Tedavide fizyoterapi ve masajlar denenebilir. Bazen spontan gerilemeler de olabilmektedir.
III- DERMATOMYOZİTİS
Klinik
Dermatomyozitis deride eritem ödem ve kaslarda polimyozitis ile karakterize çok kere mortel sonlanan bir kollajenozdur. Daha çok orta yaş kadınlarda görülür: Klinik olarak halsizlik, kuvvetsizlik ve ateş erken belirtilerdir. Hastalar önce yorgunluktan şikayet ederlerken sonra kaslarda gerilme hissi ve ağrılar meydana gelir (Myastenia dolarasa). Kaslarda tazyik ile şiddetli ağrı uyanır. Hastalık boyun kaslarının tutulmasından dolayı baş dik tutulamaz. Çizgili kas gruplarını tutan bir polimyozit tablosu ile özellikle proksimal kaslarda kuvvet kaybı olur. Ellerini yukarıya kaldırmakta hasta zorlanır. Kas tutulmasının iskelet kasında yaptığı zayıflıktan başka, yutma güçlüğü, solunum sıkıntısı yapabileceği bazen de kalp kasının tutulduğu gözlenir. Özafagusta hipomotilite olguları % 30 kadar yüksek bir oranda gösterilmiştir. Ayrıca yaşlı hastada % 20 oranında malign hastalıklara eşlik eden bir paraneoplastik sendrom gibi ortaya çıkar.
Deri lezyonlarına gelince, bilhassa göz çevrelerinde gözlük şeklinde leylak rengini andıracak şekilde mor renkli eritem ve ödem görülür ki bu heliotrop halka tipiktir. Boyunda eşarp şeklinde poikilodermik alacalı bir manzara görülür. Hipopigmante, hiperpigmante, atrofik ve telenjiektazik lezyonları ile leopar postu görünümünü alır.
Dermatomyozitin diğer karakteristik lezyonları «Gottron papüneri» olarak isimlendirilen dursal interfalangeal eklemlerin üzerinde lokalize, yassı mor renkli papüllerdir.
Dermatomyozitte sık görülen bir döküntü şekli de tırnak yataklarının etrafında izlenen periungual eritemdir. Ayrıca tırnak diplerinde kıymık kanamalar şeklinde ve ancak çok yakından yapılan bir inspeksiyonla görülebilen lezyonlara da sık rastlanır. Tırnak çevrelerinin geri itilmesi ağrılı olup, Keining belirtisi olarak isimlendirilir.
Tanı Kriterleri
Deri döküntüsünün de bulunduğu üç veya dört kriterin bir arada bulunması kesin tanıyı koydurur. Dermatomyozit tanısı koyarken daima EMG yapılmalı, tutulan kastan biyopsi alınmalı, kas enzimlerine bakılmalı.
Dermatomyozit tanısı için altı kriter aşağıdaki gibidir:
1) Göz kapakları etrafında ödem ve menekşe moru renginde heliotrop halka
2) Özellikle el sırtında gottron papüneri
3) Omuz, pelvis çevresi kaslarıyla, boyun fleksorlarında kronik, simetrik kas kuvveti azalması
4) Elektromiyografik bulgular
5) Kas biyopsisinde myozit bulgularğ; iltihap nekroz, lenfositoz, regenerasyon, periffa siküler atrofi
6) Serumda ölçülebilen kreatin fosfokinaz (CPK) veya aldolaz gibi kas enzimlerinin yüksekliği.
Tedavi
Dermatomyozit tedavi edilmediği taktirde ölümle sonlanabilen bir hastalıktır. Esas tehlike solunum kaslarının tutulması sonucu solunum güçlüğü ve ona bağlı anemilerdir. Tedaviye kilogram başına 1 mg prednizolan (Deltacortril) ile başlanır. Klinik düzelme görüldükten sonra steroid yavaş yavaş inilmeye başlanabilir. Ancak bu azalma çok çabuk yapılmamalıdır. Hemen nüksler ortaya çıkabilir. En iyisi kas kuvveti düzeldikten sonra birkaç hafta daha kortizonu aynı dozda tutmak sonra da yavaş yavaş (iki haftada bir 5 mg gibi) inmektir.
Kortizonla kontrol altına alınamayan hastalar veya kortizonun yan etkileri çok görülenlere sitostatikler eklenebilir. Bu amaç için günde 2.5 mg/kg azotiyoprin (İmuran), 2 mg/kg siklofosfamid veya 0.2-0.4 mg/kg/hafta paranteral metotroksat kullanılabilir.
Steroid ve sitostatiklere ek olarak göndü 200-400 mg hidroksilorokin hastalığın deri lezyonlarına iyi geldiği ve belki de kortizonun dozunu düşük tutmakta yardımcı olduğu düşünülmektedir. Hastalık inaktil devreye girdikten sonra yapılacak kas kuvvetlendirmesi için fizik tedavi yararlı olur.
F16 Gökçen
